English version 
Беларуская версіяБорьба с лекарственно-устойчивым туберкулезом в Беларуси
В основе достигнутых в Беларуси успехов в борьбе с лекарственно-устойчивым туберкулезом лежит комплексный подход к обеспечению лечения, ориентированного на потребности пациента. Репортаж Андрея Шукшина и Гари Хэмпфриз.
Геннадию Гуревичу, директору Республиканского научно-практического центра пульмонологии и фтизиатрии, расположенному в пригороде Минска, не понаслышке известно о набирающей обороты пандемии лекарственно устойчивых форм туберкулеза.
Туберкулез с лекарственной устойчивостью является серьезнейшей проблемой во всем мире. Согласно опубликованному Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) «Глобальному докладу о борьбе с туберкулезом 2019 г.», туберкулезом, устойчивым к рифампицину — основному противотуберкулезному препарату с 1970-х гг., — больны почти полмиллиона человек в мире. Наибольшая доля больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза проживает в Индии (27% от общего числа новых случаев заболевания, регистрируемых во всем мире).
Порядка 390 000 человек инфицированы туберкулезом, устойчивым не только к рифампицину (78%), но и к изониазиду (препарат первой линии с 1950-х гг.). Такие формы туберкулеза определяются как туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).
Наряду с Российской Федерацией и Украиной Беларусь — одна из трех стран Восточной Европы, в которых отмечается наиболее высокая доля больных МЛУ-ТБ среди инфицированных туберкулезом.
Согласно опубликованному ВОЗ Отчету по мониторингу и эпиднадзору за туберкулезом в Европе 2019 г., в 2017 г. в Беларуси отмечалась самая высокая доля больных МЛУ-ТБ среди ранее нелеченных пациентов (629 из 1690, или 37,2%).
На глазах д-ра Гуревича некогда эффективные препараты постепенно перестали действовать, а схемы лечения стали более сложными и зачастую включающими в себя инъекционные препараты.
«Жизнь пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью чрезвычайно тяжела, — рассказывает Г. Гуревич. — В основной своей массе это бедные люди, в результате болезни часто живущие в изоляции и страхе».
Когда в 2013 г. ВОЗ опубликовала временные рекомендации относительно бедаквилина, первого нового противотуберкулезного препарата за последние почти 50 лет, Г. Гуревич немедленно начал активную работу по его внедрению для лечения нуждающихся в нем пациентов.
Национальная программа Беларуси по борьбе с туберкулезом начала применять схемы лечения на основе бедаквилина в июне 2015 г. Эта работа осуществлялась в соответствии с временным руководством ВОЗ, в том числе содержащимися в нем критериями для назначения бедаквилина и рекомендациями относительно процедуры информированного согласия и активного фармаконадзора за побочными эффектами.
«Из 197 получавших лечение пациентов двое скончались, а у 186 через полгода после начала лечения была отмечена конверсия культуры мокроты (когда посев образцов мокроты, взятых у пациента больного туберкулезом, больше не дает образования колоний возбудителя болезни), — говорит заместитель директора и руководитель по научной работе РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии в Минске Елена Скрягина.
Полученные результаты были поразительными, принимая во внимание, что 60% из 197 пациентов были инфицированы туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), то есть устойчивым к рифампицину и изониазиду, по крайней мере одному из фторхинолонов, и, по крайней мере одному из трех инъекционных препаратов, – канамицину, амикацину или капреомицину.
С тех пор эффективность бедаквилина была подтверждена несколькими исследованиями. Так, в рамках когортного исследования, проведенного в Беларуси в 2018 г. с участием 181 пациента с различными формами лекарственно-устойчивого туберкулеза, включая ШЛУ-ТБ, был достигнут показатель излечения 93%. «Это сопоставимо с результатами, наблюдаемыми при лечении обычного лекарственно-чувствительного туберкулеза», — отмечает Е. Скрягина.
Несмотря на эти обнадеживающие результаты, спустя четыре года после начала использования нового препарата, Г. Гуревич придерживается реалистического взгляда на трудности, с которыми сталкивается его страна в борьбе с эпидемией МЛУ-ТБ, и не любит, когда делаются попытки приукрасить ситуацию.
«Чудес не бывает, — говорит он. — Один новый препарат, каким бы эффективным он ни был, не позволит изменить ситуацию, если он не будет использоваться правильно и для лечения именно тех, кто в нем нуждается. Результаты, которых нам удалось добиться, потребовали комплексной работы».
Бóльшая часть этой работы была связана с выявлением пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом, для чего требуется проведение бактериологического анализа и тестирования на устойчивость к лекарственным препаратам с использованием молекулярных экспресс-тестов, культуральных исследований или методов геномного секвенирования.
В Беларуси широко применяется экспресс-тест по методу Xpert MTB/RIF, который дает возможность одновременно диагностировать туберкулез и выявлять устойчивость к рифампицину. Согласно Глобальному докладу о туберкулезе 2019 г., все диагностические лаборатории, выполняющие тестирование на туберкулез в Беларуси, оснащены оборудованием, необходимым для использования этого метода диагностики.
Тем не менее, в рамках национальной программы по борьбе с туберкулезом диагностика по-прежнему осуществляется преимущественно по обращению пациентов, а не в результате активного выявления больных туберкулезом. Это является проблемой, поскольку многие больные активной формой туберкулеза на ранних стадиях заболевания не имеют симптомов и, как правило, не обращаются за медицинской помощью.
«Очень важно обеспечить раннее выявление больных туберкулезом и своевременное начало лечения, что позволит снизить риск дальнейшей передачи инфекции», — поясняет д-р Медеа Джеджиа, технический сотрудник Глобальной программы по борьбе с туберкулезом.
В сотрудничестве с ВОЗ, Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией и организацией «Врачи без границ» Беларусь также работает над устранением препятствий для доступа к лечению, одним из которых является высокая стоимость лекарственных препаратов.
Странам, закупающим лекарственные средства через Глобальный механизм по обеспечению лекарственными средствами механизм закупки противотуберкулезных препаратов и диагностических средств, действующий в рамках Управления Организации Объединенных Наций по обслуживанию проектов, держатель патента на бедаквилин компания Johnson&Johnson продает этот препарат по цене 400 долл. США за шестимесячный курс.
На свободном рынке стоимость бедаквилина в три раза выше, что делает этот препарат недоступным для многих пациентов, в том числе в Беларуси. При этом бедаквилин — только одно из целого ряда дорогостоящих лекарственных средств, входящих в схемы лечения.
«Пациенты получают дорогостоящий коктейль из целого ряда препаратов, который немногие могли бы позволить себе без посторонней помощи», — отмечает Г. Гуревич.
С 2015 г. Министерство здравоохранения Беларуси и «Врачи без границ» также обеспечивают пациентов продуктовыми пайками, а Глобальный фонд совместно с «Врачами без границ» выдают им талоны на проезд в общественном транспорте и оплачивают видеоконтролируемое лечение, включая необходимое для него подключение к сети Интернет.
Такая поддержка позволяет пациентам продолжать лечение на дому, что сокращает риск дальнейшего распространения лекарственно-устойчивого туберкулеза. По словам Г. Гуревича, в Беларуси на видеоконтролируемом лечении находится около 1000 пациентов.
Наконец, большая работа была проделана для развития инфраструктуры и укрепления кадровых ресурсов в интересах надлежащего оказания медицинской помощи пациентам. Оказание помощи при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью является сложной задачей в силу необходимости использования сразу нескольких препаратов и организации наблюдения за пациентами на предмет выявления неблагоприятных проявлений.
В Беларуси специалистам по МЛУ-ТБ также пришлось противодействовать распространению в социальных сетях негативной информации о бедаквилине. «Под влиянием негативных публикаций о бедаквилине на некоторых русскоязычных вебсайтах многие наши пациенты отказались дать информированное согласие на лечение этим препаратом, — говорит руководитель отделения МЛУ-ТБ РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии д-р Дмитрий Ветушко. — Осуществление программы по борьбе с туберкулезом потребовало большой работы по формированию доверия у пациентов с использованием научных данных».
В поддержку усилий по укреплению кадрового потенциала бюро ВОЗ в Беларуси заключило трудовые договоры с 14 белорусскими национальными специалистами для обеспечения активного мониторинга и управления вопросами безопасности противотуберкулезных препаратов при поддержке Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией.
С момента начала реализации национальной программы в Беларуси масштабы лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза были расширены и был обеспечен охват практически всех пациентов с МЛУ-ТБ. Из 30 стран с тяжелым бременем МЛУ-ТБ достичь таких показателей охвата удалось только Беларуси и Казахстану.
По словам эксперта по инфекционным болезням в страновом бюро ВОЗ в Беларуси д-ра Вячеслава Гранкова, лечение всех пациентов с МЛУ-ТБ проводится в соответствии с рекомендациями ВОЗ от 2019 г.
По оценкам ВОЗ, в 20 из 30 стран с тяжелым бременем МЛУ ТБ охват лечением составляет менее 50%, а по данным исследования, опубликованного в международном журнале «Туберкулез и легочные заболевания» в январе 2018 г., в 32 странах в период со второго полугодия 2015 г. по первое полугодие 2017 г. лечение бедаквилином или деламинидом получили только 15,7% из 69 213 нуждающихся пациентов, не считая тех, кто прошел лечение в контексте клинических исследований или экспериментального применения препаратов по гуманитарным соображениям.
С тех пор, как в Стратегии ВОЗ по ликвидации туберкулеза было определено три главных элемента работы по ликвидации этого заболевания, третьим из которых была названа активизация исследований и инноваций в целях разработки новых лекарственных препаратов, вакцин и средств диагностики, прошло уже пять лет, и за это время были достигнуты значительные успехи.
По данным Глобальной обсерватории ВОЗ по научным исследованиям и разработкам в области здравоохранения, в настоящее время на фазе III клинических исследований находится семь новых противотуберкулезных препаратов, в том числе три антибиотика и четыре вакцины. Кроме того, в ходе фазы IIb клинических исследований вакцины-кандидата M72/AS01E было установлено, что она обеспечивает высокий уровень защиты от туберкулеза у лиц с признаками латентной туберкулезной инфекции. Если результаты исследований подтвердятся, появление новой вакцины может произвести настоящую революцию в области профилактики туберкулеза и борьбы с этой болезнью.
Какими бы многообещающими ни были новые препараты, их внедрение должно осуществляться в рамках комплексного подхода, аналогичного тому, который применяется в Беларуси. Более того, эту работу потребуется подкрепить проведением более широких социально-экономических реформ, необходимых для борьбы с этим заболеванием. Поэтому по-настоящему комплексный ответ на эпидемию туберкулеза должен предполагать принятие мер по сокращению масштабов нищеты и укреплению социальной защиты населения.
